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就診資料：

主人姓名
電子郵件信箱
寵物名稱
寵物種類
 狗 貓 兔 鼠 龜 其它
寵物品種
寵物性別


寵物是否已絕育


寵物市否做過預防措施


寵物所做過的預防措施(可複選)

口服心絲蟲預防藥 犬八合一 犬七合一 犬六合一
幼犬專用 萊姆病 狂犬病 貓五合一 貓三合一
貓傳染行腹膜炎(FIP)滴劑

寵物是否曾做過例行性之檢驗試劑
(可覆選)
 心絲蟲檢驗陽性 心絲蟲檢驗陽陰性 艾莉希體檢驗陽性
艾莉希體檢驗陰性 犬瘟熱檢驗陽性 犬瘟熱檢驗陰性
犬小病毒炎陽性 犬小病毒炎陰性 以上皆未做過
寵物年齡
寵物日常食物
(可覆選)
 飼料 罐頭(餐盒) 人類的食物 其它
營養添加物(請敘述)

寵物病徵(可以覆選)：

全身性問題
 發燒 食慾不良 精神不振 嗜睡 身上有腫塊
呼吸系問題
 打噴嚏及流鼻水 咳嗽 呼吸困難 呼吸急促 咳血
消化系問題
 流涎 吞嚥困難 急性嘔吐(進食後5分鐘內) 嘔吐(進食後30分鐘後)
嘔吐(空腹時) 水樣下痢 糊樣下痢 血樣下痢 便祕 硬質糞便帶鮮血
心血管問題
 喘(複式呼吸) 容易疲倦(拒絕輕柔的運動) 後肢無力
泌尿系問題
 排尿困難 頻尿 尿失禁 尿量增加 黃色尿 透明尿
血尿 咖啡色尿
皮膚性問題
 跳蚤感染 壁蝨感染 嚴重騷癢 脫毛 紅疹
骨骼肌肉問題
 疼痛 骨折 跛行
感覺器官問題
 眼睛分泌物變多 流淚 失明 畏光 耳道有異味或分泌物
神精系問題
 歪頭 昏迷 眼球震動 無法直行走路 走路不協調
生殖系問題
 陰道異常分泌物 發情期延長 乳線泌乳 包皮分泌物 不孕
體型問題
 體重增加 體重減輕 腹部膨大
其它
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